| 個人用ＦＡＸオーダーフォーム
（FAX送信先：03-3632-2641） |
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| FAXでご注文される方は、このページをプリントしてお使い下さい。 |
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| 商品コード |
商品名 |
色 |
サイズ |
数 量 |
単 価 |
金 額 |
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小計 |
円 |
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| (送料は[特定商取引法]ページ掲載の商品送料をご覧下さい。) |
送料 |
円 |
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| お支払い方法 代金引換をご選択の場合 315円をご記入下さい。 |
手数料 |
円 |
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計 |
円 |
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| 必要事項をご記入ください。※のマークは入力必須のフィールドです。 |
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| ▼お支払・配達方法 |
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| 支払方法 ※ |
□銀行振込
□代金引換（現金） □ 代金引換（クレジット） □代金引換（デビット） |
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銀行振込をご希望の場合[特定商取引法]ページ掲載の口座へ 前払いとなっております。 |
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振込手数料は、お客さまのご負担でお願いいたします。必ずご注文者さま名にてお振込み下さい。 |
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| 配達日時 |
希望日： 月 日 |
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時間帯：□午前中 □12-14 □14-16 □16-18 □18-20 □20-21 |
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| ▼ご注文者 |
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| お名前 ※ |
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(例
: 山田 太郎) |
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| ふりがな |
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(例
: やまだ たろう) |
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| 電子メール
※ |
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(例
: taro@email.xx.jp) |
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| 郵便番号 ※ |
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(例
: 100-1234) |
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| ご住所 ※ |
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(都道府県) |
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| 電話番号 ※ |
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(例
: 03-1234-1000) |
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| FAX番号 |
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(例
: 03-1234-1001) |
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| ▼配送先
（ご注文者の住所と配送先が異なる場合） |
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| お名前 |
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(例
: 山田 太郎) |
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| ふりがな |
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(例
: やまだ たろう) |
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| 郵便番号 |
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(例
: 103-1234) |
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| ご住所 |
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(都道府県) |
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| 電話番号 |
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(例
: 03-1234-1000) |
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| FAX番号 |
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(例
: 03-1234-1001) |
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| ▼その他 |
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| 連絡事項 |
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Born West |
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